Publications - EchoCinergie N° 16
Une équipe technique de maintien dans le Service de Santé au Travail du Morbihan (A.M.I.E.M)

Entretien avec le Dr Jean-Michel Hameau

Comment fonctionne cette équipe que vous avez initiée en janvier 2004 ?
Le 4 janvier 2004, se réunit au centre AMIEM d’AURAY dans le Morbihan, la première ETM qui va discuter de 8 dossiers signalés volontairement par 4 médecins du Service après accord écrit des personnes concernées. Autour de la table sont réunis les représentants d’ATLAS CAP EMPLOI , du service social de la CRAM, du service insertion de la CPAM (contrats de rééducation), de la
mission HANDIBAT TP, du service d’insertion du centre de KERPAPE, le médecin coordonnateur de la MDPH 56, la chargée de mission de l’AMIEM et le médecin du travail référent du Service.
La réunion a pour objectif d’optimiser la recherche d’une solution en désignant un opérateur référent pour chaque dossier.
Chaque réunion est préparée par le secrétariat de l’AMIEM qui diffuse aux partenaires avant les réunions, les noms et coordonnées des dossiers qui seront traités.
Ainsi chacun peut apporter des informations sur un dossier qu’il connaît peut être déjà.
Les dossiers sont ensuite repris lors des réunions suivantes, ce qui permet aux médecins demandeurs de s’informer du devenir ou des difficultés de prise en charge des cas. Des réajustements de décisions peuvent être ainsi décidés.
Depuis 2004, l’ETM se réunit 10 fois par an et traite en moyenne 10 nouveaux dossiers par séances. Une partie des réunions est consacrée aux dossiers à revoir et une autre aux discussions informelles techniques qui permettent de s’enrichir des compétences des uns et des autres…

Quel est votre bilan ?
En 2007, le bilan de l’ETM est en hausse avec 120 dossiers traités et une évaluation rétrospective de 70 dossiers par phoning démontrant la nécessité d’améliorer encore et toujours la qualité des accompagnements.
Aujourd’hui, les médecins s’impliquent mieux et plus tôt dans la problématique de l’élaboration d’un nouveau projet professionnel en amont du licenciement pour inaptitude médicale. Cet investissement nouveau pour des médecins plus habitués aux problématiques de reclassement en interne, est essentiel dans un bassin d’emploi où du fait de la taille des entreprises, 80% ont moins de 10
salariés, rester dans l’entreprise est difficile….

Pourquoi créer une équipe technique de maintien dans un SST ?
Après plusieurs constats, cette initiative s’est imposée à nous.
Il y a de plus en plus de licenciements pour inaptitude médicale… Plus de 1000 salariés sont licenciés tous les ans pour inaptitude médicale suite aux décisions des médecins de l’AMIEM.
1/3 ont des pathologies de santé publique (type cancers ou maladies cardio vasculaires), 2/3 ont des pathologies invalidantes rhumatologiques (TMS, lombalgies) ou des souffrances psychologiques (dépressions) souvent en rapport avec la situation de travail.

Il existe des outils efficaces mais ils ne sont pas toujours bien connus des médecins ou des entreprises…
Face à ces 1000 licenciements pour inaptitudes médicales, les partenaires (CPAM, CAP EMPLOI, AREF BTP) ont développé des outils performants.
Le Morbihan s’enorgueillit à juste titre depuis des années du stage «MOA IJ» inventé par le Service Social de la CRAM et mis en oeuvre par ATLAS PRESTATIONS.
Il concerne environ une centaine de cas par an. Il s’adresse aux salariés en présomption d’inaptitude médicale sans possibilité de reclassement dans leur entreprise. Les stagiaires en IJ élaborent pendant 2 mois, un nouveau projet professionnel avec un ou deux stages «découverte» pour valider leur projet.
Encore faut-il que le médecin du travail accepte de valider 2 mois avant la reprise, cette «inaptitude avec impossibilité de reclassement» Beaucoup de médecins, pour des raisons réglementaires ou d’éthique, refusent de se prononcer avant l’échéance ou même de rencontrer l’employeur puisque le salarié est encore en arrêt… Quand signaler ? Quand informer ? Comment faire les demandes ? Quels sont les enjeux et les différentes logiques en cause ? La tentation est grande de rester dans le cadre stricte de la loi, sans tenir compte justement de la volonté du législateur d’anticiper et d’optimiser les actions de maintien à l’emploi.

Il faut mieux informer les médecins du travail sur l’intérêt des signalements précoces … Les médecins ont besoin de conseils «d’aide à la décision» pour différer l’inaptitude, ou au contraire l’accélérer en fonction des dossiers et des situations examinées… Dans la pratique actuelle, on s’aperçoit que les médecins n’ont pas besoin de soutien pour construire des solutions de maintien interne (avec ou sans l’aide du SAMETH porté par ATLAS PRESTATIONS). 80% des médecins qui ont recours aux services de l’ETM le font pour des situations de maintien dans l’employabilité après avoir recherché avec l’employeur les solutions de maintien en interne. D’autres outils d’aide à la décision existent pour les médecins, notamment les stages d’évaluation sous IJ permettant de valider ou non les décisions d’inaptitude. Dans le Morbihan, cet outil est encore peu utilisé et nous pensons en faire la promotion….

Il est nécessaire d’harmoniser les compétences et les pratiques avec tous ces partenaires extérieurs au SST…
L’ETM est aussi un lieu d’échanges. Il n’est pas rare de voir à l’ETM, des dossiers de personnes en arrêt depuis plus de 10 mois, non signalés au Service Social de la CPAM et signalés par le médecin du travail qui a eu la chance de voir le salarié en pré-reprise à sa demande… Du coup, le dossier est revu par la CPAM sous l’angle social avec l’objectif d’accompagner la personne dans une recherche de solution. Le rapprochement des différents services de la Sécurité Sociale dans le champ du maintien, devrait à l’avenir faciliter encore le traitement de ces situations. L’ETM a montré aux partenaires la volonté affichée des médecins du travail de s’impliquer dans le champ de l’employabilité et le besoin d’imaginer de nouveaux outils…Par exemple, en 2007, le Service social de la CRAM a proposé de décliner l’outil MOAIJ «collectif» vers un nouvel outil baptisé MOAIJ «individuel», mieux adapté aux personnes mal à l’aise pour élaborer un projet professionnel avec le regard des autres dans un collectif…

Vous évoquez de nombreux partenaires, comment avez-vous fait pour les réunir au sein d’une équipe créée dans un SST ?
Notre volonté affichée a toujours été de promouvoir une action partenariale dans la neutralité sans volonté hégémonique et au bénéfice du salarié en mettant en avant une méthodologie de travail décrite en 5 étapes incontournables dans l’action de maintien : le signalement, l’analyse de la demande, le traitement de la demande, les outils à mettre en oeuvre, le suivi de l’action et son évaluation
(in «le maintien dans l’emploi en question», ouvrage collectif coauteur : Dr Jabès, vice président de Cinergie).
Dans une étude de l’AGEFIPH sur les dispositifs de maintien d’octobre 1999, il est écrit à la page 5 de sa lettre de synthèse: «quand le dispositif de maintien se confond avec les structures de placement EPSR/OIP, certains inconvénients peuvent apparaître : l’action de maintien risque d’être confisquée par la structure de placement et donc risquer de bloquer la démarche partenariale ; elle risque de ne pas déborder du carnet d’adresses habituel de la structure de placement (..)», ce qui a conforté notre proposition.
Nous avons fait le constat qu’après avoir fait le point sur nos compétences respectives et pris bonne note des objectifs à atteindre, il ne suffit pas de mettre en place une organisation basée simplement sur le principe d’une réunion mensuelle pour que le projet soit construit par enchantement. Chaque opérateur doit pouvoir garder son champ de compétences mais aussi être capable «d’enlever sa casquette» pour passer d’une profession (la sienne) à un métier (la manière d’exercer sa profession dans le groupe de construction de projet).
L’objectif est aussi d’ouvrir le carnet d’adresses si nécessaire sans l’arrière pensée d’une concurrence mais en privilégiant l’efficacité au service des personnes handicapées…

Tous ces partenaires, vous les connaissiez déjà avant 2004 ?
L’Amien travaille avec eux depuis de nombreuses années.
En 1987, le Dr Michel BUSNEL, médecin coordonnateur du Centre de rééducation fonctionnelle de KERPAPE (PLOEMEUR) a créé «L’ADIEPH» (Association Départementale pour l’Insertion et l’Emploi des Personnes Handicapées) qui fédérait les associations, les politiques, les partenaires sociaux et les institutions oeuvrant dans le champ de l’insertion professionnelle des personnes handicapées. Deux sièges du CA étaient réservés à l’AMIEM. La première décision de l’ADIEPH est de
mettre en place une EPSR. C’est ainsi «qu’ATLAS EPSR» naîtra en 1989.
De 1995 à 2001, on travaille avec ATLAS CAP EMPLOI, ATLAS PRESTATION (futur SAMETH) et ATLAS ACTA (aide à la sortie du milieu protégé).

Les 2 médecins de l’AMIEM, administrateurs, évoquent souvent l’intérêt de se tourner aussi vers la problématique «maintien» à l’emploi, mais la structure est monopolisée par le problème de l’insertion.
Sur le terrain, les médecins du travail de l’AMIEM ont été conditionnés et le réflexe «d’orientation ATLAS CAP EMPLOI» n’arrive qu’au moment de la décision d’inaptitude médicale et donc du licenciement. La plupart font aussi appel à ATLAS CAP EMPLOI pour relayer auprès de l’AGEFIPH, toutes leurs demandes de subventions dans le cadre d’action de reclassement visant à éviter
le licenciement. Ces actions sont la plupart du temps conduites par les médecins eux-mêmes avec l’aide parfois des 2 ergonomes du service. La logique du travail en réseau fonctionne bien, mais le «maintien à l’emploi» a aussi besoin d’un partenariat plus interactif où les pratiques s’enrichissent les unes des autres.

En juin 2001, CINERGIE fait une communication sur le thème de la prévention de l’inaptitude médicale au Congrès National de Médecine du Travail de LILLE.
Le 21 mars 2002, la circulaire DGEFP-DRT-DSS n°2002-15 demande désormais à chaque PDITH d’inscrire comme priorité la coordination en matière de maintien à l’emploi. Le concept de maintien est un concept plus large que celui du
reclassement : il s’inscrit dans une dynamique partenariale qui vise à dépasser les simples obligations légales pour essayer de construire des solutions (y compris pour le maintien dans l’employabilité).

Dans le Morbihan, il existe des outils et un réseau, il suffit de mieux les faire connaître ! Mais la dynamique partenariale reste à améliorer. Le PDITH parle de «complémentarité des compétences, de complexité de l’organisation
partenariale et de faible lisibilité en matière de résultat».

Le positionnement des 70 médecins du travail de l’AMIEM en matière de reclassement interne est alors fatalement dépendant de leur niveau de connaissance des outils mis à leur disposition et de leur capacité à négocier ou à imaginer des aménagements de postes de travail. Quant à leur positionnement en matière de maintien dans l’employabilité, il est encore à construire puisque la plupart des signalements sont trop tardifs pour pouvoir élaborer un nouveau projet avant le licenciement pour inaptitude.

Pour toutes ces raisons, en septembre 2003, cette situation nous conduit à proposer l’AMIEM comme lieu d’échanges du groupe de travail multidisciplinaire mis en place par le PDITH depuis 2002 et l’ETM est inscrite dans l’axe 3 du plan d’actions 2006-2007 à la rubrique action N°14 «renforcer le partenariat local dans le champ du maintien»
Aucun financement de l’AGEFIPH n’est demandé sur ce projet de service, ce qui n’empêche pas l’ETM de faire progressivement partie du paysage départemental.

Les représentants des différentes institutions se connaissent depuis 2002 et ont
appris entre temps à travailler ensemble et à dépasser les logiques personnelles
pour mettre en commun un véritable savoir-faire.

Comment vous êtes vous positionné dans le service ?
La mise en place d’une ETM au sein du Service a suscité certaines interrogations des confrères : n’allions nous pas les déposséder de certaines tâches qui font l’intérêt de notre métier ? N’allions nous pas standardiser les procédures et les obliger à rentrer dans un formatage pas toujours choisi ? Nous avons volontairement fait le choix d’un recours FACULTATIF à l’ETM, demande à l’initiative du médecin et après accord écrit de la personne concernée. Ce choix a des avantages et des inconvénients. D’un côté, il rassure les médecins sur le fait qu’ils gardent la maîtrise de la négociation du reclassement au sein de leurs entreprises. D’un autre côté, il ne permet pas de généraliser rapidement la culture «maintien dans l’employabilité» qui impose des signalements précoces à l’ETM dans le cas où le reclassement interne est impossible… En 2006, nous avons fait le bilan que seulement 20% des médecins de l’AMIEM avaient recours à l’ETM… Ce chiffre est en augmentation pour 2007 et nous avons fait le pari que la plus value apportée par l’ETM finira par emporter l’adhésion des plus réticents. Pour améliorer le dispositif, la Direction du Service a pris la décision en 2008 d’imposer dans le plan de formation, une obligation pour chacun des 70 médecins d’assister à une demi-journée de formation sur l’ETM et sur le maintien à l’emploi dans le Morbihan. Bien entendu, cette formation est confiée à notre IPRP chargée de mission et aux 3 médecins impliqués dans le fonctionnement de l’ETM. L’enjeu est de taille : il est impossible actuellement de capitaliser les actions de maintien réalisées par le Service en dehors des passages de dossiers en ETM. L’adhésion des 70 médecins à cette «culture commune» du maintien, peut contribuer à améliorer la capitalisation des informations. «Faire savoir» le «savoir faire» des médecins est un enjeu majeur.

Cette démarche fait partie du projet du service…
Il n’est pas suffisant de rappeler que les médecins du travail sont au coeur de cette problématique du maintien à l’emploi des personnes handicapées, encore faut-il que leur positionnement soit clair pour tous, et soutenu par la direction du service.
Si dans le reclassement interne, la réglementation (notamment l’article L 241-10-1 du code du travail) les a clairement positionné comme force de proposition d’une obligation de reclassement de l’employeur, force est de constater que dans le maintien dans l’employabilité, leur positionnement ne va pas de soi.
Il serait dommage que la logique du maintien dans l’employabilité et de la reconversion externe ne soit qu’une logique «sociale» ou qu’une logique «emploi». Le point de vue médical est également important dans l’élaboration d’un nouveau projet professionnel, justement pour éviter de retrouver plus tard la personne en situation d’inaptitude dans son nouvel emploi… A l’instar du PRES IJ développé en Basse Normandie (Drs Patrick SAPPEY et Daniel VANDEVOIR), l’ETM est apparue très vite pour notre direction comme un moyen de mieux positionner les médecins dans le champ du maintien dans l’employabilité.

Quels sont les bénéfices secondaires de cette initiative ?
En 2008 au-delà de l’ETM, la Direction de l’AMIEM a décidé de revoir son organisation interne vis-à-vis du maintien dans l’employabilité.
Jusqu’à présent les demandeurs d’emploi en stage de reconversion, bénéficiaient d’une visite médicale demandée par ATLAS CAP EMPLOI. Tous les médecins du Service étaient sollicités en fonction du seul critère qui était le «lieu du stage».
Les types de réponses étaient multiples : un avis d’aptitude «pour le stage», avis plus général «sur le nouveau projet professionnel». De plus, les salariés encore sous contrat et en stage MOAIJ étaient vus pour leur nouveau projet, par le «médecin du stage» avant d’être mis inapte à l’issue du MOAIJ par un autre médecin, à savoir leur médecin habituel.
L’AMIEM a donc fait valider le principe que les salariés encore sous contrat et en stage MOAI JI voient leur nouveau projet examiné par leur médecin du travail habituel, celui qui les mettra inapte à l’issue du MOAIJ. Quant aux demandeurs d’emplois en stages pour ATLAS CAP EMPLOI, donc sans médecin attitré, ils sont désormais vus par les 4 médecins du service identifiés à l’ETM et dans le champ du maintien à l’emploi. L’avantage de cette ETM est d’avoir des médecins référents du Service qui parlent un langage clair vis-à-vis des autres partenaires…
Le fait que 4 médecins au lieu de 70 s’impliquent particulièrement dans ce champ d’action, a aussi permis de faire des propositions claires et lisibles visàvis des partenaires extérieurs. En 2008, l’une de ces premières propositions est de demander la mise en place d’un dossier médico-socio-professionnel qui serait un lien entre ATLAS CAP EMPLOI et l’AMIEM. Trop souvent les demandeurs d’emploi arrivent sans informations, sans documents et le médecin perd son temps à rechercher des informations déjà saisies par d’autres.

Quelle conclusion tirez-vous de cette expérience de travail en réseau ?
Vis-à-vis de nos partenaires extérieurs, l’ETM est un bel exemple de réussite de pluridisciplinarité.
La pluridisciplinarité ne se décrète pas, elle se construit dans le respect de l’autre et s’enrichit de nos différences. Rolland GUINCHARD, psychologue (impulsion coaching) souligne trois conditions à réaliser pour qu’un groupe puisse sincèrement adhérer à l’idée de construire ensemble un projet commun.
Il prend l’image de la tribu comme référence en identifiant ces trois conditions : l’existence d’un «mythe fondateur» (la tribu vient de quelque part et une histoire commune est racontée de génération en génération), «le métier d’ensemble» (la tribu porte un nom précis qui la distingue des autres tribus) et «les liens de parentés» (en références au fait que chacun connaît ses droits et ses devoirs au sein de la tribu) L’ETM a-t-elle aujourd’hui valeur d’une « tribu » au sens de Rolland GUINCHARD ? La circulaire DGEFP-DRT-DSS n°2002-15 a bien posé les avantages de la logique du maintien (partenariat) sur la logique de reclassement (réseau).
L’AGEFIPH a su décliner ce concept initié par un groupe de médecins du travail (CINERGIE 2001). Osons dire que le «mythe fondateur» est celui là ! Quant au «métier d’ensemble», il se construit progressivement (l’action commune est bien identifiée, chacun exerce sa profession au bénéfice du métier commun qui est la recherche d’une solution de maintien). Reste le problème d’obtenir une adhésion plus large des médecins. Quant au dernier critère des «liens de parentés», il demande une vigilance de tous les instants, pour ne pas perdre de vue les contraintes de chacun notamment dans un contexte où le principe des appels d’offre de l’AGEFIPH fait rentrer les logiques des opérateurs dans un champ concurrentiel.

Contact :
Docteur Jean-Michel HAMEAU
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