Les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis
MODALITES
Les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis intègrent le plus souvent des procédures rigoureuses effectuées par périodes de 3 à 6 semaines selon les établissements (soit 30 à 50 heures/semaine en hospitalisation de jour ou en hospitalisation complète). L’équipe qui prend en charge les patients est multidisciplinaire : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs sportifs ( AVA : Activités Sportives Adaptées), psychologues, assistantes sociales, ergonomes.
Le coût élevé, les délais et les difficultés pratiques incitent certains établissements à des prises en charge plus légères : sessions de 2 à 3 heures à raison de 2 à 3 fois par semaine réparties sur 8 à 12 semaines. Le programme en établissement est suivi d’un programme personnalisé à réaliser quotidiennement au domicile.
Une voie de recherche serait de proposer cette prise en charge « légère » aux lombalgiques sub aigus en arrêt depuis 6 semaines à 3 mois.
Actuellement, le médecin du travail est rarement associé à cette démarche en amont, il est plus souvent sollicité en fin de programme. Dans tous les cas, se pose la question de son avis pour la reprise. A noter toutefois que, dans le Morbihan, certains médecins du travail adressent déjà des patients au CMPR de Kerpape pour ce type de prise en charge.
CONTENU
La plupart des programmes de restauration fonctionnelle du rachis comportent
- une évaluation du patient (capacités physiques, conséquences psychologiques et sociales
de la lombalgie) ;
- un réentraînement physique actif et intensif (nécessité d’obtenir une forte motivation du patient)
- un apprentissage comportemental (biomécanique du rachis, techniques de verrouillage lombaire…).
L’originalité de cette approche est que la douleur n’est plus l’objet du traitement ni le guide de l’efficacité de ce dernier.
L’objectif est de récupérer, dans la mesure du possible, une capacité et une aptitude à réaliser les performances imposées par la vie courante et l’activité professionnelle.
Certains programmes (c’est le cas du CMRFF de Kerpape) proposent des outils complémentaires tels que l’évaluation-réentraînement en entreprise, étude de la situation réelle de travail, préconisations pour son aménagement, conseils "gestes et postures " in situ, etc…
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ENVIRONNEMENT de la PROBLEMATIQUE « LOMBALGIES »et maintien à l’emploi
Les notions de maintien à l’emploi et de reclassement professionnel sont différentes…
La notion d’inaptitude médicale au poste ne peut pas être séparée de la problématique maintien à l’emploi (obligation réglementaire de reclassement de l’employeur). Dépassant le concept du reclassement, prévu par le code du travail, le législateur a clairement posé l’intérêt de développer les dispositifs de maintien départementaux, notamment dans la circulaire DGEFP-DRT-DSS n°2002-15 du 21 mars 2002 relative au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés. Le concept de maintien est en effet plus large que le concept de reclassement : il s’inscrit dans une dynamique partenariale qui vise à dépasser les simples obligations légales, pour rechercher et construire des solutions (y compris extérieures à l’entreprise). Chaque année en France, la problématique « lombalgies chroniques » mobilise donc beaucoup d’acteurs….
Comment intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis développés par les Centres de Médecine Physique et de Réadaptation dans le champ général de la question du maintien à l’emploi et de la prévention des inaptitudes ?
La question du maintien à l’emploi se pose en France pour environ 5% des salariés. 30 000 à 40 000 salariés perdent leur emploi chaque année du fait d’une inaptitude médicale. Le nombre d’inaptitudes médicales dans le Morbihan a plus que doublé depuis 1998, passant de 370 à plus de 800 aujourd’hui. Le vieillissement de la population au travail laisse fortement supposer que ce chiffre augmentera dans les années à venir.
En analysant les pathologies en cause dans les décisions d’inaptitudes médicales des médecins du travail ; on retrouve dans 2/3 des cas une origine rhumatologique (TMS ou lombalgie chronique) et pour les 1/3 restant, une origine psychiatrique avec une part non négligeable de syndromes dépressifs en rapport avec une souffrance au travail. La question des lombalgies et des TMS est donc clairement devenue un problème de « santé publique » au travail, mobilisant de très nombreux acteurs intervenant dans le champ du maintien à l’emploi. Dans ce cadre, il est évident que les PRFR apportent un outil d’évaluation et d’aide à
la décision réel.
Intérêt d’intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis comme outil d’aide à la décision d’aptitude du médecin du travail (reclassement interne)
Le médecin du travail reste le pivot du reclassement interne (maintien DANS l’entreprise) Son avis d’inaptitude médicale résulte des conclusions de son examen médical et des conclusions de son étude de poste en entreprise.
Malgré la prévalence de la problématique « lombalgies chroniques », force est de constater que dans la pratique, les médecins du travail contrairement aux médecins rééducateurs, n’ont pas recours à certains outils techniques d’évaluation des déficiences lombaires: EVA douleur, EVA handicap, échelle HAD des dépressions, FAB ou Fear Avoidance Belief Questionnaire pour évaluer la peur et l’évitement (FABQ2 pour les activités physiques et FABQ1 pour les activités professionnelles). Les bilans dont disposent les médecins du travail se résument le plus souvent aux examens complémentaires notamment radiologiques et aux compte rendus du rhumatologue. Les conclusions de leurs examens médicaux sont donc plutôt liées à une logique « handicapé par » qu’à une logique « handicapé pour ». Face aux malades lombalgiques, il n’est donc pas étonnant que les médecins du travail soient très demandeurs d’une évaluation médicale qui soit plus axée sur les séquelles fonctionnelles objectives que sur les examens radiologiques sans corrélation, on le sait, avec la clinique.
Intérêt d’intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis comme outil d’aide au choix d’un projet professionnel de reconversion (reclassement externe)
Dans les actions de reclassements externes (la rupture du contrat pour inaptitude est probable), le médecin du travail cède la place aux autres opérateurs spécialisés dans le champ
social et le champ de l’emploi (cap emploi) Pourtant dans les SAMETH (Service d’Appui pour le Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés) ou les cellules départementales de maintien à l’emploi, on voit bien la nécessité de disposer d’un bilan fonctionnel médical de qualité. Ce n’est pas le cas actuellement pour de nombreux dossiers de patients lombalgiques qui se retrouvent parfois orientés par excès ou par défaut vers des projets professionnels inadaptés à leur état de santé.
Une des raisons est sans doute la place du médecin dans ces structures de plus en plus organisées autour d’opérateurs non médecins qui privilégient fatalement les stages d’évaluation en entreprise pour valider une décision. Or ces stages en entreprises de courtes durées n’apporteront pas bien sûr le même bénéfice qu’un PRFR pour un patient déconditionné à l’effort.
Intérêt des Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis dans la prise en charge des « lombalgiques » pour les médecins de santé au travail
La validation par la communauté scientifique des programmes de restauration fonctionnelle du rachis, l’approche pluridisciplinaire de la démarche et l’objectif premier de récupération d’une capacité fonctionnelle à reprendre notamment une activité professionnelle, ne
peuvent que séduire les médecins du travail.
L’évaluation proposée par le PRFR s’inscrit parfaitement dans le processus de détermination de l’aptitude en proposant une approche plus objective de la part des facteurs psycho-sociaux dans le tableau médical. Pour le médecin du travail, c’est enfin le moyen de réfléchir en termes « handicapé pour » plutôt qu’en termes « handicapé par » et ce, sans recourir aux aléas d’une évaluation par reprise à l’essai en entreprise. Le pronostic et la fiabilité de la décision du médecin du travail s’en trouve renforcés : il connaît déjà parfaitement les postes de l’entreprise, il connaît, cette fois beaucoup mieux, l’état de santé réel du patient. Mais pour les médecins du travail, les évaluations proposées par les PRFR ne se limitent pas à la seule détermination de l’aptitude à la reprise, elles apportent aussi des éléments de décision déterminant dans le cadre des accompagnements vers un nouveau projet professionnel en cas de reconversion externe. On a vu que le point de vue « médical » laisse souvent la place aux avis des opérateurs spécialisés dans le champ « emploi » ou « social » dans les accompagnements proposés par les SAMETH ou les cellules maintien à l’emploi. La qualité des bilans médicaux d’évaluation après PRFR est certainement un bon moyen de rétablir ce point de vue « médical » pour aider à l’élaboration d’un nouveau projet professionnel. Rappelons que les lombalgies chroniques représentent la pathologie la plus fréquente prise en charge par les SAMETH …
Limites de l’intérêt des Programmes de Restauration Fonctionnelle du rachis pour les médecins de santé au travail
On sait que les démarches d’insertion et de reclassement précoce poursuivent toutes le même objectif: éviter une rupture dans le parcours professionnel.
Anticiper le reclassement et la rupture de contrat pour inaptitude médicale est devenu l’enjeu majeur de tous les opérateurs impliqués dans le champ du maintien. Les visites de pré-reprise pendant l’arrêt permettent aujourd’hui dans une majorité de situations, de faire des signalements aux autres opérateurs. Mais l’urgence de certaines situations (fin des IJ programmée par le médecin conseil notamment) limite fatalement le recours possible à une évaluation dans le cadre d’un PRFR … Malgré les efforts des CMPR, la mise en place d’un PRFR impose un certain délai et une procédure bien établie. Du coup, cette évaluation ne peut
convenir aux situations les plus urgentes. Un autre facteur limitant pour les patients, est l’éloignement géographique de certains CMPR qui peut dissuader d’accepter ce qui est vécu plus comme une contrainte que comme un service.
Rappelons que le PRFR impose l’adhésion du patient qui peut aussi rechercher certains avantages secondaires…
Enfin, la dernière limite est sans doute l’analyse technique des comptes rendus des médecins de CMPR par le médecin du travail. Ce dernier maîtrise souvent mal le sens de certains outils d’évaluation (une formation serait certainement nécessaire sur ce plan).
Une meilleure concertation entre les différents médecins concernés et notamment avec le médecin-conseil et le médecin référent serait indispensable.
Intérêt de recourir à l’avis du médecin du travail, pour le médecin de MPR mettant en oeuvre un PRFR
Une étude de 2004 parue dans la revue Annales de réadaptation et de médecine physique (étude CHAORY K., RANNOU F. et collaborateurs / volume 47 pages 93-97) a analysé l’impact d’un PRFR sur les peurs, croyances et conduites d’évitement de 70 patients lombalgiques. L’évaluation a été faite à l’aide des outils classiques (notamment EVA douleur, EVA handicap, FABQ1 pour les activités professionnelles et FABQ2 pour les activités physiques) De cette étude, il ressort qu’à la sortie des PRFR pour une majorité de patients, tous les indicateurs ont varié et se sont le plus souvent améliorés sauf la mobilité lombaire et le test FABQ1 en rapport avec l’évaluation des conduites d’évitement face à l’activité professionnelle. On en déduit que la reprise de l’activité professionnelle reste pour une majorité de patients bénéficiant d’un PRFR, un facteur d’incertitude majeure qui limite le bénéfice de la démarche. Résoudre la problématique du déconditionnement par rapport au travail, devient donc dans une approche de type PRFR, un objectif essentiel. Cette approche ne peut se faire qu’en synergie avec les médecins de santé au travail.
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Environ 12 à 14 % des épisodes lombalgiques évoluent vers la chronicité. 
